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输卵管积水的诊断与治疗

2019-8-21 08:30

输卵管积水是由输卵管慢性炎性渗出物聚集的一种形态学改变,病理学基础是输卵管的慢性炎症,其诊断主要依据超声、子宫输卵管造影及宫腹腔镜联合探查术等辅助检查,而宫腹腔镜联合探查术则是其诊断的金标准,探查盆腔 ...

输卵管积水是由输卵管慢性炎性渗出物聚集的一种形态学改变,病理学基础是输卵管的慢性炎症,其诊断主要依据超声、子宫输卵管造影及宫腹腔镜联合探查术等辅助检查,而宫腹腔镜联合探查术则是其诊断的金标准,探查盆腔的同时兼具治疗作用。临床上根据输卵管积水程度、有无生育要求及患者临床症状等决定其治疗方式,包括保守治疗及手术治疗,尤其在手术治疗方式上越来越追求微创、安全及有效。近年来输卵管积水也成为输卵管性继发不孕的主要原因之一,其治疗在自然受孕及体外受精-胚胎移植的预处理中也起着极其重要的作用。


输卵管积水是一种由浆液或透明液体填充的远端阻塞和扩张的输卵管性疾病。由于输卵管炎症、盆腔炎症等病理因素,使输卵管伞端及峡部粘连闭锁,黏膜细胞的分泌液积聚于管腔内不能及时排出,或因输卵管慢性炎症引起输卵管长期脓肿吸收成浆液性演变而成。

输卵管积水发生率逐年上升,主要的原因有生殖道感染、分娩、人工流产、不洁性行为、妇科手术或其周围器官炎症波及等。主要的临床表现有不孕、痛经、月经失调、阴道分泌物增多以及急慢性腹痛等。输卵管积水的诊断主要根据其临床表现及超声、输卵管造影等相关辅助检查确诊,治疗方法也与其是否有生育要求密切相关。

1990年美国生殖学会对输卵管盆腔病变进行了分度。①轻度:积水直径<1.5 cm或无积水,伞端与输卵管或卵巢周围无明显粘连,术前子宫输卵管造影(HSG)示形态正常;②中度:积水直径1.5~3.0 cm,需要辨认伞端与卵巢或输卵管周围有粘连且尚不固定,直肠子宫陷凹有少许粘连,术前HSG示正常结构丧失;③重度:积水直径>3.0 cm,盆腔或附件区致密粘连,伞端闭锁不可见,直肠子宫陷凹封闭,盆腔内器官难以辨认。

1 主要的辅助诊断方法


1.1 彩色超声

超声是最常用的无创检查方法,对于无性生活女性首选经腹超声或经直肠三维超声,除此之外无特殊要求者首选经阴道三维超声检查,一般选择月经干净后3~7 d检查,排空膀胱,取膀胱截石位,积水的严重程度分为以下几种。


①少量积液:输卵管呈弯曲条形状,管壁较厚,内壁见不完全分隔带突起,部分呈串珠样改变;②中等积液:腊肠状,管壁较薄,管腔从近到远逐渐增大;③大量积液:呈圆形或椭圆形,管壁薄且光滑。三维超声从3个不同平面进行成像,使图像更加立体可观,并能够显示小病灶及内部细微结构。

有文献报道超声在诊断输卵管积水中的敏感度高达86%,是无创、实用且诊断价值较高的一线检查方法。

1.2 HSG

HSG具有简单、直观的特点,根据造影剂弥散情况提示输卵管是否通畅和盆腔病变的信息。选择月经干净后3~7 d进行检查,应排除手术禁忌证,阴道炎患者需治愈后再进行HSG,避免炎症向盆腔扩散。

HSG可了解宫颈管是否病变、宫腔有无畸形、输卵管长度及其走形,并对输卵管积水有定位作用,在HSG检查中具体表现如下。

①轻度输卵管积水:壶腹部轻度增粗,黏膜纹模糊,造影剂顺利进入盆腔,弥散均匀;②中度积水:输卵管壶腹部增粗,黏膜纹路消失,少许造影剂进入盆腔,弥散不均匀;③重度积水:输卵管明显增粗,呈腊肠状,造影剂不能进入盆腔。HSG的诊断准确率高达82.9%,其误差可能与患者情绪紧张及术中输卵管痉挛有关。

1.3 宫腹腔镜联合探查术

是诊断输卵管积水的金标准,腹腔镜可直视子宫、输卵管形态、输卵管积水的部位、积水的直径及周围盆腔情况,宫腔镜检查可直视宫颈及宫腔有无病变、畸形及双侧输卵管口是否异常,术中输卵管通液可更直观地了解输卵管通畅情况,术中尚可同时处理盆腔粘连、子宫肌瘤、黏膜下肌瘤、子宫内膜及宫颈息肉、解除输卵管积水或梗阻等妇科问题,兼有诊断和治疗作用。

2 治疗


输卵管积水的治疗目的是消除积水、恢复输卵管正常的解剖结构及功能并缓解临床症状,积水严重造成输卵管拾卵及输送能力下降或丧失,严重时可导致胚胎停育,输卵管积液过多可逆行流至宫腔造成内膜炎症,影响胚胎着床,从而造成不孕或异位妊娠。其治疗方法较多,因此对于有不同需求的女性来说,如何选择是非常重要的。

2.1 保守治疗

对于无明显临床症状及无生育要求的轻度输卵管积水可暂不处理,对于无生育要求的急性输卵管炎患者可保守治疗,一般采取有效抗生素治疗同时针对病原微生物治疗。

物理治疗中微波利用热效应和场效应作用于病变局部,将微波转换为热能,促进血液循环,消炎作用明显,并且能降低神经末梢兴奋性,解痉止痛效果显著且迅速。

中医针灸中极、关元及子宫等穴位,通过神经体液反射和局部直接作用改善输卵管及其周围的血液循环,促进炎症的吸收和消退,利于输卵管的通畅。

此外,中药保留灌肠疗法、离子导入疗法及中药外敷也有抗炎镇痛、减少炎性渗出、活血通络等治疗作用,可有效治疗慢性盆腔炎。


2.2 手术治疗

2.2.1腹腔镜下输卵输卵管切除术

是一种成熟的微创手术,疗效确切且显著,但其具侵袭性和永久性的特征,选择时需谨慎。在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)预处理中,输卵管切除术患者的临床妊娠率和继续妊娠率明显高于未干预组,对于单侧或者双侧输卵管积水患者,行输卵管切除术都是一个较佳选择。

由此可见,对于输卵管积水比较严重的患者,输卵管切除术的确是行之有效的方法,但术中容易破坏子宫动脉卵巢支和卵巢动脉形成的动脉弓,影响卵巢血液供应从而导致卵巢功能受影响,术中应尽量避免此损伤。

在IVF-ET周期中同一患者输卵管切除前后卵巢的反应性、卵泡数及总卵母细胞数均较术前明显减少,可见输卵管切除术可能会影响患侧卵巢储备功能。此外输卵管切除术若遗漏间质部,日后可能导致间质部异位妊娠的发生。

2.2.2腹腔镜下输卵管造口术

术中能直观、清晰地看到输卵管走行及其周围情况,还能对输卵管通畅性及阻塞部位进行探查,不会对输卵管造成严重损害,也不会影响患者的卵巢功能。

具体术式:①周围组织粘连,分离粘连,使输卵管及伞端解剖形态恢复;②伞端解剖形态正常而单纯开口处粘连,用无损伤钳抓住伞部,予开口处进行扩张;③伞端包埋于盆腔粘连带,积水放出后电凝伞端使其外翻并缝合固定,恢复伞端正常形态;④伞端闭锁者在输卵管上创建新开口,对开口边缘进行提拉,沿无血管区做另一开口,形成新伞端后将管腔瓣膜外翻;⑤伞端结构丧失则采用其他术式:对于伞口形成盲端者,可于盲端最薄处用单极电凝切开或用剪刀剪开,使之呈花瓣状,形成伞状后在输卵管浆膜面作电凝使伞口外翻,或用可吸收线将伞口外翻缝合固定于输卵管浆膜上。

术后生理盐水反复冲洗盆腔及应用防粘连物品,降低术后炎症反应,以防再次形成积水。但术后输卵管积水容易复发,且有创操作增加异位妊娠的发生率。Chu等的研究中输卵管造口术后由于随访时间短等原因,自然妊娠率仅为27%。

对有生育要求者术后应于积极抗炎治疗后尽快自然妊娠,同时严密监测患者的妊娠情况,尽早发现异位妊娠等异常体征。李百加等研究表明输卵管造口术与输卵管切除术在改善IVF妊娠结局方面无明显差异。

2.2.3输卵管结扎术

在腹腔镜下用菲尔希夹(Filshie clip)或HomeLock夹夹闭或腹腔镜下电凝输卵管进行结扎,也有研究显示可在宫腔镜下单极电凝输卵管达到输卵管结扎效果。无论何种输卵管结扎术,均具有创伤性相对较小,简单安全的特点。

章汉旺等指出输卵管结扎术指征:①病变轻但积水直径<3 cm,结扎并行造口术后积水复发性小;②盆腔严重粘连,切除手术无法进行;③病变严重、完全失去功能但强烈要求保留输卵管者。有研究表明输卵管切除及输卵管结扎术均能有效防止积液逆行至宫腔,可增加妊娠率。

与输卵管切除术相比,输卵管结扎术具有损伤小、操作简单、手术耗时短、有效阻止积水返流宫腔及对卵巢功能无影响等优点,可作为输卵管切除术的替代治疗。

2.3 超声引导下输卵管穿刺治疗

2.3.1超声引导下输卵管积水穿刺抽吸

虽然手术的疗效是非常肯定的,但并非所有患者都愿意接受手术治疗。B型超声(B超)引导下输卵管积水穿刺术是一种选择,通过去除积液及降低管腔压力,能达到迅速治疗的效果,但在临床上的应用并不广泛。

主要有2种途径,即经皮穿刺及经阴道穿刺。术后积水有迅速复发的可能,需多次穿刺,若造成输卵管壁损伤,日后有异位妊娠的风险。

2.3.2 超声引导下输卵管积水抽吸硬化治疗

是指在超声引导下穿刺抽吸基础上加入硬化剂的一种治疗方法,通常选择月经周期的垂体下调前进行,术前排除酒精过敏史、凝血障碍、器官衰竭、急性感染及巨输尿管。

在负压吸尽积液后,采用庆大霉素注射液(80 mg)反复冲洗管腔,加入98%乙醇注入囊腔,在管腔内滞留5~10 min,然后取出。

乙醇对细胞有较强的脱水作用,使输卵管内细胞萎缩、坏死、丧失功能,有效避免了复发及异位妊娠的发生,且对卵巢功能无影响,适用于各年龄段女性,且具有简单、无创、低成本、可重复等优点,在IVF-ET预处理中能改善妊娠结局。

2.4 Essure微型插入

是一种输卵管介入栓塞治疗,腹腔镜手术虽疗效好,但费用较高且存在麻醉风险,Essure微型插入是一种新的治疗方法。Essure是2002年经美国食品药品监督管理局批准投入临床使用的一类似螺旋弹圈的永久性避孕器,其包含的涤纶纤维引发局部炎症反应从而导致输卵管近端纤维化,达到输卵管结扎的效果。

Essure放置无需住院手术室放置,一般门诊宫腔镜下即可进行,全程5~8 min,术后观察0.5~1 h结束。术后3个月行HSG查看输卵管栓塞的效果。自从Rosenfield等发表了Essure治疗输卵管积水后行IVF-ET成功妊娠的报道,国际上很多生殖医学工作者开始尝试这一便捷而有效的方法。

Mijatovic等运用Essure对10例患者实施了输卵管近端栓塞,术后证实栓塞成功率为90%(9/10),在其前瞻性研究中,使用Essure后临床妊娠率为40%。Essure节育器能否成为输卵管积水的合理替代方法尚有待研究,对于那些操作困难、手术风险高者其可以作为替代疗法之一。由于缺乏随机对照试验,其治疗的安全性及有效性尚需更多的研究来证实。



2.5 临床治疗方式的选择

对于单侧的轻中度输卵管积水,排除输卵管以外所致不孕因素以外,手术及保守治疗对自然妊娠均起到积极作用,轻中度输卵管积水患者不孕的时间相对较短,治疗方法较多、疗效显著,手术后或非手术治疗的观察期相对较长,最长可到40岁左右。

对于单侧输卵管重度积水者,可经输卵管手术及Essure栓塞后促进自然妊娠。若自然妊娠失败,也可考虑行患侧输卵管栓塞后行IVF-ET治疗。杨年等指出关于治疗后观察自然妊娠的时间:年龄>35岁者,可缩短观察时间,半年后积极行IVF-ET;年龄≤35岁且经济条件不好者,可适当延长观察时间,但控制在2年内。

对于双侧输卵管积水,由于治疗手段有限,且患者一般不孕时间稍长、年龄大,故一般采取积极的干预措施,治疗后可根据病情需要决定是否辅以中医中药治疗或行IVF。轻度积水者可采用腹腔镜下的双侧输卵管积水造口术,术后有自然妊娠可能。刘芸歧等指出双侧输卵管积水造瘘术后自然妊娠结局较单侧输卵管积水者差。

对于轻度积水患者,应从年龄及不孕时间综合考虑,年龄≤37岁者,不孕时间相对较短,可采用手术、栓塞后或在超声硬化治疗后,等待自然受孕,因术后1年的妊娠率最高,故等待时间不能超过1年;年龄>37岁者,考虑卵巢功能的衰退,建议较短的观察时间后积极行IVF-ET。

对于中重度积水,Daniilidis等表明在IVF-ET预处理中行输卵管切除术、输卵管闭塞术及超声引导下输卵管积水抽吸治疗者的临床妊娠率明显优于不干预组。但是对于盆腔粘连严重、操作困难的患者,腹腔镜下手术治疗双侧输卵管积水对自然妊娠的意义不大,以栓塞治疗或行输卵管切除术后行辅助生殖为宜。

对于伴有严重盆腔粘连及卵巢被粘连带致密包裹者,如不手术处理则对辅助生殖不利。有文献报道,对于年龄>37岁伴有长期不孕及盆腔粘连严重者最好选用IVF。

此外,对于绝经妇女来说,输卵管积水可罕见并发子宫内膜癌与卵巢癌,但输卵管本身不会发生癌变,输卵管积水的处理可帮助发现其他来源的肿瘤。目前,对于双侧中重度输卵管积水的最佳治疗方法尚需要进一步研究。

对于孕期合并输卵管积水,一方面输卵管积水逆行至宫腔可能干扰胚胎或对胚胎有毒性作用,有扭转、破裂、出血、腹水等风险,可能会使怀孕过程复杂化;另一方面手术干预可能会影响胎儿在盆腔稳定性,孕期手术并发症较高等,所以应对孕妇及胎儿进行充分风险评估后再决定是否进行干预治疗。

3 结语


近年来输卵管性继发不孕所占比例逐渐增高,占女性不孕症的35%。而输卵管积水的治疗方法成为关键。

保守治疗对轻中度输卵管积水疗效显著,对重度输卵管积水治疗效果欠佳,疗程长且病情容易迁延不愈;输卵管切除术可达到根治目的,但具有永久性损伤,为患者带来了心理及经济负担,术中易损伤卵巢血供而影响卵巢功能;输卵管造口术将积水引流入盆腔,但因慢性盆腔炎症,伞端可再次粘连而闭锁;超声引导下输卵管积水穿刺抽吸,保留输卵管功能,术后容易复发,输卵管损伤增加异位妊娠发生率;超声引导下输卵管积水抽吸硬化治疗虽可避免积水复发和输卵管妊娠,但其禁忌证相对较多;Essure虽被证实便捷有效,但仍需大量研究进一步证实。

各种治疗方法虽有利有弊,但在IVF-ET预处理中,各种方法干预组比不干预组的效果更好是肯定的,治疗时需根据具体情况慎重选择。




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